Sistema Vestibular

        Os órgãos componentes do sistema vestibular encontram-se no interior dos ossos temporais de ambos os lados do crânio, numa estrutura denominada de ouvido interno, que também abriga o sistema auditivo, que por essa razão tem função denominada de estatoacústica, responsável pela manutenção do equilíbrio e da audição.

           O ouvido divide-se em três partes:

           a. Ouvido externo, que recebe as ondas sonoras;

           b. Ouvido médio, onde as ondas são transformadas em vibrações mecânicas e transmitidas ao ouvido interno;

           c. Ouvido interno, onde as vibrações estimulam os receptores e sofrem transdução para impulsos nervosos que vão alcançar o sistema nervoso central no nervo acústico.

     O ouvido interno, que pode ser genericamente denominado de labirinto, também contém as estruturas vestibulares, especializadas no sentido do equilíbrio. É uma estrutura complexa formada por uma série de canais ósseos e estruturas membranosas preenchidos por líquidos.

       O conjunto de canais e cavidades limitadas por tecido ósseo chama-se labirinto ósseo, onde se encontra uma série de estruturas membranosas, que ocupam parcialmente essas cavidades, o labirinto membranoso, formado principalmente por epitélio de revestimento pavimentoso, circundado por uma fina camada de tecido conjuntivo.

          O labirinto ósseo apresenta uma parte anterior, a cóclea, relacionada com a audição e uma parte posterior, o vestíbulo (sáculo, utrículo e canais semicirculares), relacionada com o equilíbrio.

          A cóclea é uma estrutura especializada como receptora de sons. Tem forma de um canal de paredes ósseas, em forma de caracol. A cóclea enrola-se em torno de um tecido ósseo esponjoso (modíolo), o qual contém no seu interior um gânglio nervoso (gânglio espiral).

          O sáculo e o utrículo são constituídos por epitélio simples pavimentoso, recoberto por uma fina camada de tecido conjuntivo. No seu interior existem pequenas regiões de epitélio espessado e diferenciado em neuroepitélio, as máculas, de onde partem ramos do nervo vestibular.

      As máculas são formadas por células de sustentação e células receptoras ou sensoriais, de dois tipos, ambas contendo prolongamentos na superfície, os estereocílios, além de um cílio típico, mais longo, o cinocílio com seu corpúsculo basal.

       Um dos tipos de célula sensorial tem forma de cálice e apresenta-se rodeada por uma rede de terminações nervosas aferentes. O outro tipo é cilíndrico e mostra terminações nervosas aferentes e eferentes. Entre as células receptoras encontram-se as células de sustentação, cilíndricas, com seus núcleos com região basal e microvilosidades na superfície apical.

          Nos canais semicirculares, mais especificamente nas ampolas, encontram-se as áreas receptoras, constituídas por formações alongadas de neuroepitélio, chamadas cristas ampulares, muito semelhantes ao que se encontram nas máculas do sáculo e utrículo.

           Falhas nas funções do sistema vestibular provocam vertigem, um tipo particular de tontura.

São doenças do sistema vestibular:

 

Doença de Ménière

           Tonturas ou vertigens em crises associadas à sensação de pressão no(s) ouvido(s), zumbido e perda de audição.

 

História

         Doença de Ménière ou hidropsia endolinfática (nome técnico ou científico) foi inicialmente descrita por Prosper Ménière em 1861 e em sua homenagem foi denominada.

     À época pensava-se que a doença era originária do sistema nervoso central, sendo chamada de "congestão cerebral apopletiforme", resultante de uma excessiva quantidade de sangue no cérebro. Para o tratamento empregavam-se sangrias, tanto através de cortes ou punções nas veias quanto pelo uso de sanguessugas.   

          Ménière havia sugerido, já na sua primeira descrição, que a doença era oriunda dos canais semicirculares do labirinto, situado no ouvido interno. O meio médico da época não aceitou sua hipótese, que somente foi comprovada por Charles Hallpike em 1938, através de análise de ossos temporais, mais de 70 anos depois de debates científicos acalorados.

 

Definição

          Doença do ouvido interno, de origem desconhecida na maioria das pessoas, é causada por aumento de pressão da endolinfa, o fluido biológico que preenche os canais semicirculares do labirinto.

         Ocorre geralmente em crise, estando presentes os seguintes sintomas: vertigens, zumbidos e hipoacusia, ou perda auditiva. Muitas pessoas se queixam ainda de uma sensação de pressão ou plenitude no ouvido afetado.

        A doença de Ménière raramente é bilateral (afeta os dois ouvidos em apenas 10% a 15% dos casos).

 

Vertigem

          Sensação de movimento que em geral é descrita como de rotação, tanto do corpo quanto do ambiente.

 

Zumbido

         Ruído(s) no(s) ouvido(s), geralmente de tom agudo e não audíveis por outras pessoas.

 

Hipoacusia

           Perda auditiva flutuante, ou seja, a audição do paciente piora nas crises, mas se recupera, em geral parcialmente, ao seu final. Ao longo do tempo, e após sucessivas crises, a tendência é que audição fique seriamente comprometida.

        Nas crises ainda é comum que aconteçam náuseas ou vômitos, dor de cabeça, diminuição de memória, da capacidade de concentração e discretas confusões mentais. Algumas pessoas têm ataques de pânico enquanto outras têm sensação de fadiga crônica.

       Uma crise pode durar desde poucos minutos ou até permanecer por vários dias. "Stress" emocional pode ajudar a desencadear crises ou torná-las mais severas.

       Aproximadamente 3% dos portadores de doença de Ménière são crianças, embora a maioria dos pacientes esteja entre a quarta e a quinta décadas de vida. Mulheres são mais afetadas que homens.

Diagnóstico

           Uma história clínica estruturada e detalhada é a melhor maneira de se encontrar a causa da vertigem.

         Vários exames subsidiários podem ser solicitados no intuito do esclarecimento diagnóstico: audiometria, impedanciometria, BERA (audiometria de tronco cerebral), eletronistagmografia, eletrococleografia, otoemissões acústicas evocadas, posturografia, etc.

           Estes exames são de responsabilidade do otorrinolaringologista que está atendendo ao paciente.

 

Tratamento

         Para a grande maioria dos pacientes o tratamento é clínico, com uso de medicamentos, a maioria deve ser utilizada apenas durante as crises.

           Orientação sobre como levar uma vida mais saudável, com menos tensão emocional, costuma dar excelentes resultados.

        Pode-se optar também pela solução cirúrgica (a cirurgia é denominada de descompressão de saco endolinfático), que é um procedimento reservado aos casos refratários aos tratamentos clínicos, em pacientes com grande perda de qualidade de vida em virtude de vertigens incapacitantes.

 

Neuroma do acústico

          O neuroma ou neurinoma do acústico é um tumor benigno cujo nome científico correto é schwanoma vestibular, uma vez que cresce a partir de células que compõe a bainha de revestimento (células de Schwan) da porção vestibular do nervo acústico-vestibular, ou o oitavo nervo craniano.

           Tem crescimento normalmente lento. A lesão está geralmente localizada no canal ósseo onde o nervo deixa o ouvido interno e penetra na cavidade craniana.

            Nos Estados Unidos a estimativa é de dez casos para cada milhão de habitantes/ano.

           No Brasil não há estimativa de sua incidência.

           Clinicamente o schwanoma do vestibular pode apresentar sinais e sintomas tão discretos, que muitas vezes não são valorizados nem pelo paciente nem pelo médico. Na prática, inclusive, não há correlação lógica entre o tamanho do tumor e as manifestações clínicas e o tempo de evolução.

 

Sintomatologia  

Muitas vezes o quadro clínico observado nos pequenos tumores é mais elaborado do que os dos grandes tumores. No estágio inicial os sintomas que predominam são os relativos ao comprometimento do nervo coclear. Inicialmente zumbido e depois hipoacusia ou perda auditiva. Na seqüência dos sintomas soma-se o distúrbio vestibular, que surge em decorrência da destruição progressiva das fibras nervosas vestibulares pelo tumor ou como resultado do distúrbio circulatório local. A sensação vertiginosa que surge é semelhante à que ocorre na doença de Ménière e pode progressivamente ser substituída por uma sensação de desequilíbrio e instabilidade da marcha.

 

Diagnóstico

          A pesquisa desta alteração poderá ser feita através do exame neurológico ou através de exames complementares de rotina: audiometria tonal e vocal, impedanciometria com pesquisa de reflexos estapédicos, potencial evocado auditivo (BERA) e vectonistagmografia.

           O diagnóstico final, ou de certeza, é dado por exames de imagem, principalmente ressonância magnética.

          Sua causa é desconhecida, embora exista uma forte associação do neuroma acústico com a neurofibromatose tipo 2.

 

Neurite vestibular

Introdução

         A neurite vestibular é uma doença inflamatória do nervo vestibular que permite recuperação completa na maioria das pessoas acometidas.

       Descrita no início do século 20, foi por muito tempo denominada neuronite vestibular.

 

Sintomatologia

       Os sintomas mais comuns incluem vertigens, alterações do equilíbrio, náuseas e vômitos. Os sintomas instalam-se subitamente e são mais intensos logo após a instalação do quadro. Pioram com qualquer tipo de movimento e tem melhora parcial com repouso. Não ocorrem sintomas auditivos concomitantes e as tonturas melhoram progressivamente e espontaneamente em até 6 semanas, independente do tratamento preconizado, mas podem ser abreviadas através de tratamento medicamentoso e exercícios vestibulares.

       Devido à presença de nistagmo, um movimento ocular anormal, o paciente pode ver os objetos oscilarem.

 

Epidemiologia

       Estima-se que atinja em torno de 12% dos pacientes num ambulatório de distúrbios vestibulares e acomete igualmente homens e mulheres com pico de incidência entre 30 e 60 anos de idade, mas pode ocorrer também em crianças e em pessoas mais idosas.

 

Diagnóstico

           O diagnóstico da neurite é realizado principalmente a partir da história clínica e exame neurológico. Testes laboratoriais, como a ressonância magnética que demonstra o processo inflamatório no nervo ou gânglio vestibular é indicada, inclusive pela necessidade de descartar outras doenças. O exame otoneurológico (audiometria, impedanciometria, potencial evocado auditivo-BERA e vectomistagmografia) é solicitado com a intenção de confirmar o diagnóstico e estabelecer o estado funcional do sistema vestibular.

           A prova calórica (uma das etapas do exame vectonistagmografia) é realizada com a administração de água ou ar frio e quente nas duas orelhas, o que estimula o labirinto de cada lado de maneira isolada. A partir da comparação das respostas obtidas em cada um dos lados pode-se definir se há lesão e estabelecer a intensidade do déficit do lado comprometido.

 

Mecanismo

         O sistema vestibular funciona em equilíbrio, ou seja, os labirintos de ambos os lados da cabeça mantêm uma freqüência de disparos elétricos constantes. Em situações normais, ao mover a cabeça um dos labirintos aumenta a freqüência de disparos enquanto que o labirinto contralateral diminui a freqüência de disparos, na mesma intensidade.

        Na neurite vestibular, como um dos nervos vestibulares está comprometido, não há transmissão dos disparos do labirinto daquele lado enquanto o outro lado continua disparando normalmente, gerando em informação incorreta. Assim, mesmo com a pessoa parada, o cérebro interpreta, numa ilusão, como se a pessoa estivesse continuamente movimentando a cabeça que é interpretada como vertigem.

 

Causas

           Acreditava-se em duas causas para a neurite vestibular: doença viral e distúrbio vascular.

          Atualmente admite-se ser uma doença inflamatória de causa viral, provavelmente herpes tipo 1.

           Também não se pode afastar a possibilidade de auto-imunidade, se bem que nesses casos, a doença tenda a ser bilateral.

 

Tratamento

           Medicações anti-vertiginosos, anti-eméticos, tranqüilizantes, corticosteróides e repouso nos primeiros dias.

        Exercícios específicos para movimentos oculares, movimentos da cabeça, equilíbrio e postura auxiliam na recuperação dos pacientes através de um mecanismo denominado compensação central.

           A compensação central é um mecanismo de regeneração de estruturas neurais, principalmente dos núcleos vestibulares, que levam a uma reorganização das sinapses estimulada principalmente por maior participação dos sistemas somatossensorial e visual no controle do equilíbrio.

 

Tratamento

          O tratamento é cirúrgico. Mas em alguns casos, principalmente se o paciente é idoso e portador de tumor pequeno, a conduta é expectante, uma vez que o crescimento do tumor costuma ser muito lento e que talvez nunca venha causar maiores transtornos.

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